PODACÍ RAZÍTKO

žádost

o vydání ROZHODNUTÍ - závazného stanoviska k provádění údržby, opravy, rekonstrukce nebo jiné úpravy nemovité kulturní památky – objektu v památkové zóně, v ochranném pásmu *)

Žádám o vydání závazného stanoviska Městského úřadu v Havlíčkově Brodě podle ustanovení § 14 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, v platném znění.

Jméno, příjmení, datum narození, adresa bydliště žadatele - fyzické osoby (osob): Název, adresa sídla, IČO žadatele - právnické osoby: v případě právnické osoby je třeba uvést také jméno osoby oprávněné jednat za firmu

Název objektu:

Umístění objektu, číslo popisné:

Rejstříkové číslo Ústředního seznamu nemovitých kulturních památek:

Popis současného stavu objektu s uvedením závad:

Rozsah předpokládaných prací:

Stávající využití nemovité kulturní památky:

Navrhované využití nemovité kulturní památky:

Vlastník nemovité kulturní památky - nemovitosti v památkové zóně
Jméno, příjmení, datum narození, adresa bydliště žadatele - fyzické osoby (osob):
Název, adresa sídla, IČO žadatele - právnické osoby:
v případě právnické osoby je třeba uvést také jméno osoby oprávněné jednat za firmu

------------------------------------------- -----------------------------------------------------

datum podání návrhu	podpis (razítko) žadatele

Zmocnění vlastníka(ů) nemovité kulturní památky – nemovitosti v památkové zóně k podání žádosti žadatelem a souhlas vlastníka (ů) s výše uvedenými pracemi na objektu

(vyplňte v případě, že není totožný navrhovatel a vlastník)

------------------------------------------- -----------------------------------------------------

datum	podpis (razítko) vlastníka

Seznam příloh:

1) Doklad o vlastnictví - platný ke dni podání žádosti (pokud není objekt zapsaný v katastru nemovitostí)

2) Technická dokumentace, ze které bude zřejmý rozsah navrhovaných prací - např. projektová dokumentace, výkresy pohledů (současný stav - stav po navrhované obnově) a pod.

*) nehodící se škrtněte