PODACÍ RAZÍTKO

žádost

o vydání závazného stanoviska k provádění restaurátorských prací

Žádám o vydání závazného stanoviska Městského úřadu v Havlíčkově Brodě podle ustanovení § 14 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, v platném znění.

Jméno, příjemní, datum narození, adresa bydliště žadatele – fyzické osoby (osob): Název, adresa sídla, IČO žadatele – právnické osoby : v případě právnické osoby je třeba uvést také jméno osoby oprávněné jednat za firmu

Nemovitá kulturní památka, movitá kulturní památka*)

Název objektu:

Umístění objektu, číslo popisné:

Rejstříkové číslo Ústředního seznamu kulturních památek:

Popis současného stavu objektu, věci s uvedením závad:

Navrhovaný způsob restaurátorského zásahu:

Předpokládané celkové náklady a termín provádění:

Zhotovitel restaurátorských prací:

Jméno (název) a adresa (sídlo) restaurátora:

Číslo oprávnění MK ČR opravňující k provádění restaurátorských zásahů (§ 14a zákona č. 201987 Sb., v platném znění)

Stávající využití nemovité – movité *) kulturní památky:

Navrhované využití nemovité – movité *) kulturní památky:

Vlastník nemovité - movité *) kulturní památky Jméno, příjmení, datum narození, adresa bydliště žadatele – fyzické osoby (osob): Název, adresa sídla, IČO žadatele – právnické osoby: (v případě právnické osoby je třeba uvést také jméno osoby oprávněné jednat za firmu)

------------------------------------------- -----------------------------------------------------

datum podání návrhu	podpis (razítko) žadatele

Zmocnění vlastníka(ů) nemovité - movité *) kulturní památky k podání žádosti žadatelem a souhlas vlastníka (ů) s výše uvedenými pracemi

(vyplňte v případě, že není totožný navrhovatel a vlastník)

------------------------------------------- -----------------------------------------------------

datum	podpis (razítko) vlastníka

Přílohy:

Doklad o vlastnictví – platný ke dni podání žádosti (sdělení o vlastnictví nemovité kulturní památky, která není zapsána v katastru nemovitostí, nebo movité kulturní památky)

Technická dokumentace - návrh restaurátorského zásahu

*) nehodící se škrtněte